為防范和化解保險欺詐風險，提升保險行業全面風險管理能力，保護保險活動當事人合法權益，維護市場秩序，促進保險行業高質量發展，金融監管總局近日發布《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》），自2024年8月1日起施行。

　　《辦法》明確了反欺詐工作目標是建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

　　突出消費者權益保護

　　根據《辦法》，保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構保險標的，編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，以及故意造成保險事故騙取保險金的行為等。

　　《辦法》強調，保險機構應將消費者權益保護作為反欺詐工作的出發點和落腳點，不斷提升保險服務質效，引導保險中介機構、第三方外包服務商、消費者等依法合規、誠實守信參與保險活動，營造良好保險市場秩序，切實保護消費者合法權益。

　　《辦法》明確，保險機構應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規范操作流程，完善信息系統，穩妥處置欺詐風險，加強行業協作，開展反欺詐交流培訓、宣傳教育，履行報告義務。

　　值得關注的是，《辦法》新增保險機構定期開展欺詐風險管理體系評價并向監管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風險管理的特別要求；新增強化核保端和理賠端風險信息核驗要求。

　　根據《辦法》，保險機構應當于每年一季度向金融監管總局或其派出機構報送上一年度欺詐風險管理體系有效性評價報告。

　　保險機構開展農業保險、首臺（套）重大技術裝備保險、重點新材料首批次應用保險等由財政部門給予保險費補貼的險種，應單獨就欺詐風險開展持續性評估，并根據結果合理制定欺詐風險管理措施。

　　保險機構應將欺詐風險管控覆蓋到各關鍵業務單元，強化承保端和理賠端風險信息核驗，提升理賠質效。此外，保險機構收到投保人、被保險人或者受益人的理賠或者給付保險金的請求后，應依照法律法規和合同約定及時作出處理，沒有確鑿證據或線索的，不得以涉嫌欺詐為借口拖延理賠、無理拒賠。

　　強化科技賦能和大數據應用

　　《辦法》明確，銀保信公司等應在金融監管總局及其派出機構指導下充分發揮大數據平臺集中管理優勢，探索建立多險種的行業反欺詐信息平臺、反欺詐情報中心等基礎設施，對行業欺詐風險進行監測分析，對欺詐可疑數據進行集中篩查，對發現的欺詐線索交由地方保險行業協會和反欺詐組織、保險機構進行核查。涉嫌犯罪的，及時向公安機關報案。

　　金融監管總局派出機構、地方保險行業協會和反欺詐組織可參照上述模式組織開展轄內大數據反欺詐工作。

　　《辦法》對反欺詐對外協作內容也有新的規定，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監管協作、央地協同、跨境合作等。

　　具體來看，金融監管總局及其派出機構建立健全反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦。

　　加強與市場監管、司法行政、醫療保障等部門的協作機制建設，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯合執法等方面開展合作。

　　加強與地方政府職能部門的協調聯動，推動建立反欺詐常態化溝通機制，及時通報重要監管信息、重點風險線索和重大專項行動，加強信息共享和執法協作。

　　加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡。

　　據悉，金融監管總局就《辦法》組織了多輪征求意見，并面向社會公開征求了意見。相關各方均表示，制定《辦法》是發揮各方力量，形成工作合力，防范打擊保險欺詐違法犯罪的重要舉措，非常及時也非常必要。（記者 朱艷霞）